una enfermera de cuidado critico esta apurada

una enfermera de cuidado critico esta apurada para terminal con los medicamento de la manana, luego de que su paciente presentara cambios en su condicion y fuese entubado . el paciente tiene tubo nasogastrico y la enfermera decide tritural las pastillas . en su apuro percata de la alerta en el registro record eletronico del paciente que dice: no triturar. el triturar una tableta de un bloqueador de los canales de calcio de liberacion prolongada. un os minutos despues , el paciente se va en asistole y fallese . #1En que categoria de error cae este suceso? #2que factores contribuyeron al error en el medicamento? #3que recomendaciones se pueden llevar a cabo para evitar volver a cometer este error en la administracion de medicamentos .

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